En tant que régime obligatoire d’assurance maladie, nous nous conformons aux règles mises en place dans le cadre de la lutte contre les comportements fautifs ou abusifs des professionnels de santé.
Nous travaillons en partenariat avec des organismes ou les services publics comme, par exemple, les Caisses Primaires d’Assurance Maladie, la gendarmerie, les caisses de retraite, les mutuelles, la direction générale des impôts et des finances publiques… dans le partage des informations et des actions menées.
Les contrôles sont réalisés dans le respect :
- Des règlements et des procédures,
- De la présomption d’innocence et de l’équité de traitement.
Rappel des définitions
La faute
Est qualifié de faute, le fait de contrevenir à un texte légal ou réglementaire mais de façon non intentionnelle ou lorsque l’intention frauduleuse ne peut être prouvée.
Il s’agit d’un manquement aux obligations dont l’origine peut être un fait positif, une faute par omission, une déclaration incomplète.
Sont qualifiées d’activités fautives, celles qui rassemblent de manière réitérée des faits irréguliers au regard de textes juridiques, commis par une ou plusieurs personnes physiques ou morales en dehors des circonstances définissant la fraude ou les activités abusives.
L’abus
Sont qualifiées d’activités abusives, celles qui rassemblent de manière réitérée des faits caractéristiques d’un usage avec excès d’un bien, d’une prérogative ou d’une pratique outrepassant des niveaux acceptables par rapport à des références ou des comparatifs non juridiques.
Il s’agit de violation du code de déontologie ou de la convention nationale signée par la profession.
Les activités fautives ou abusives ne sont pas susceptibles d’être sanctionnées par une juridiction pénale mais peuvent justifier l’engagement d’une procédure de pénalités financières, d’avertissements préalables ou de plaintes ordinales.
La fraude
Il s’agit d’irrégularités ou d’omissions commises de manière intentionnelle au détriment des finances publiques.
Ainsi, sont qualifiées de fraudes aux prestations sociales, les faits illicites au regard des textes juridiques, commis intentionnellement par une ou plusieurs personnes physiques ou morales dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée ou indus au préjudice d’un organisme de protection sociale.
Pour en savoir plus notre politique de lutte contre la fraude, cliquez ici.
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