Conditions de prise en charge
Nous prenons en charge, dans certaines conditions :
- Les frais d’hospitalisation en hôpital public ou dans une clinique privée,
- Les frais en services : maison de convalescence, de repos, de rééducation fonctionnelle, maison d’enfants à caractère sanitaire, centre médico-psychopédagogique (CMPP).
Hospitalisation ou soins de suite après une hospitalisation
En fonction de l’établissement, les formalités changent :
Etablissement public
Présentez votre carte Vitale ou votre attestation de droits papier
Etablissement privé
Présentez votre carte Vitale ou votre attestation de droits papier. Cette présentation vaut accord pour 20 jours d’hospitalisation.
Si une prolongation est nécessaire, l’établissement doit présenter une demande d’accord préalable
Soins de suite sans hospitalisation préalable
En fonction de l’établissement, les formalités changent :
Etablissement public
Présentez votre carte Vitale ou votre attestation de droits papier
Etablissement privé
Présentez une demande d’accord préalable établie par votre médecin, avant le séjour.
Si vous avez besoin d’aide pour choisir un établissement, prenez contact avec le service de l’Action sociale SNCF en composant le 0 800 20 66 20. Un travailleur social pourra vous aider dans ce choix et dans les démarches à effectuer auprès de l’établissement et de la CPR.
Taux de remboursement
Cliquez ici pour accéder à l’ensemble des taux de remboursements.
La CPR prend en charge la participation forfaitaire de 24 € sur les actes de cœfficient supérieur à 60 ou de tarifs supérieurs à 120 €, pour tous les assurés du régime.
Forfait Hospitalier
Le forfait hospitalier représente la participation financière du patient aux frais d’hébergement et d’entretien entraînés par son hospitalisation. Il est dû pour chaque journée d’hospitalisation, y compris le jour de sortie.
Montant du forfait hospitalier
Le montant du forfait hospitalier est fixé par arrêté ministériel. Depuis le 1er janvier 2018, il est de :
- 20 € par jour en hôpital ou en clinique ;
- 15 € par jour dans le service psychiatrique d’un établissement de santé.
Le forfait journalier hospitalier n’est pas pris en charge par la CPR sauf dans certains cas prévus par la réglementation :
- Les bénéficiaires de l’article L.212-1 du Code des pensions militaires d’invalidité et victimes de guerre,
- Les victimes d’accidents du travail ou maladies professionnelles pour les hospitalisations en rapport avec l’accident ou la maladie,
- Les bénéficiaires de l’assurance maternité pour l’hospitalisation prise en charge à ce titre,
- Les femmes enceintes pendant la période de 4 mois précédant la date présumée de l’accouchement et 12 jours après cette date,
- Les nouveaux nés hospitalisés dans les 30 jours qui suivent la naissance,
- Les nouveaux nés prématurés hébergés dans un centre ou service spécialisé agréé,
- Les enfants et adolescents handicapés accueillis en établissements sanitaires en raison de leur handicap, après décision de la CDAPH,
- Les adolescents handicapés âgés de 16 à 20 ans placés en maison d’accueil spécialisée (MAS) s’ils ne perçoivent pas l’allocation aux adultes handicapés,
- Les bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS),
- Les enfants et adolescents handicapés âgés de moins de 20 ans hébergés dans les établissements d’éducation spéciale ou professionnelle (IME),
- Les victimes d’un acte de terrorisme bénéficiant d’une prise en charge intégrale pour les soins en rapport avec cet évènement et possédant une attestation en cours de validité.
Le forfait hospitalier n’est donc pas remboursé par l’Assurance Maladie. Cependant, il peut éventuellement être pris en charge par votre mutuelle ou votre complémentaire santé si le contrat que vous avez souscrit le prévoit. Renseignez-vous auprès d’elle.
Si vous choisissez des conditions particulières pour votre hospitalisation (secteur privé d’un médecin au sein d’un établissement public, chambre particulière), des suppléments sur les frais de séjour et sur les honoraires peuvent être facturés.
Ces suppléments ne sont pas pris en charge par la CPR
Vous avez le choix de l’établissement dans lequel l’hospitalisation doit avoir lieu.
En revanche, si des frais de transport sont engagés pour vous y rendre, notre participation sera limitée au mode de transport correspondant à votre état de santé et à la distance séparant le lieu de prise en charge de l’établissement qualifié le plus proche.
Forfait Patient Urgence (FPU)
Qu’est-ce que le FPU ?
Il s’agit d’une participation forfaitaire de 19,61€ due par tous les patients en cas de passage aux urgences non suivi d’hospitalisation. Il est remboursé intégralement par votre complémentaire santé ou par la Complémentaire Santé Solidaire (CSS).
Si vous n’êtes pas couvert par une complémentaire santé ou ne bénéficiez pas de la CSS vous devrez vous acquitter intégralement du FPU, sauf en cas d’exonération ou de minoration.
Quels sont les cas d’exonération intégrale du FPU ?
- Les femmes enceintes au titre de l’assurance maternité,
- Les nouveaux nés (dans les 30 jours suivant la naissance),
- Les assurés titulaires d’une pension d’invalidité,
- Les assurés titulaires d’une rente AT/MP dont l’incapacité est au moins égale à 2/3,
- Les titulaires d’une pension militaire d’invalidité, les mineurs victimes de sévices,
- Les donneurs d’éléments du corps humain,
- Les personnes victimes d’acte de terrorisme,
- Les assurés dans les situations de risque sanitaire grave.
Quels sont les cas de minoration du montant du FPU ?
Les assurés suivants se verront appliquer un FPU d’un montant de 8,49€ :
- Les assurés en ALD (Affection de Longue Durée) liste ou ALD hors liste, que les soins soient ou non en relation avec l’ALD, et
- Les assurés bénéficiant d’une rente ou d’une allocation versée au titre de la législation des accidents du travail et maladie professionnelle dont l’incapacité est inférieure à 2/3.
Prestations différentielles d’hospitalisation
Le salarié statutaire SNCF ou le retraité du régime spécial peut recevoir, pour les membres de sa famille relevant d’un autre régime de Sécurité sociale, le différentiel entre les prestations garanties en matière d’hospitalisation par la CPR et celles servies par le régime de Sécurité sociale dont relèvent les intéressés.
Qui peut bénéficier de ces prestations ?
A compter du 1er janvier 2019, l’assuré peut prétendre aux prestations différentielles d’hospitalisation pour :
- Son enfant, à charge(*), jusqu’à son 24ème anniversaire
- Son enfant célibataire, ou celui de son conjoint, à charge(*), de + de 24 ans, atteint d’une affection grave nécessitant un traitement de longue durée qui le met dans l’incapacité temporaire ou permanente de travailler
- L’étudiant, à charge(*) de + de 24 ans au 1er septembre 2018 et jusqu’à ses 28 ans s’il poursuit ses études jusqu’à cette date
- Le veuf ou la veuve à charge (*), si l’assuré affilié à la Caisse est décédé avant le 1er janvier 2019
Quel est le montant de notre participation ?
Le montant du ticket modérateur et la participation forfaitaire de 24 € sont pris en charge par la CPR.
Comment devez-vous procéder pour bénéficier de cette prestation ?
- Le remboursement est effectué à l’assuré sur présentation de la facture originale acquittée.
- Seules les hospitalisations en « court séjour » donnant lieu à facturation d’un prix de journée pour lequel un ticket modérateur reste à la charge de l’assuré, peuvent donner lieu au versement des prestations différentielles.
- La demande peut émaner de l’assuré, de l’établissement ou de la mutuelle.
Les frais suivants sont exclus des prestations différentielles, et restent à la charge du bénéficiaire ou éventuellement de sa mutuelle ou complémentaire santé : le forfait journalier, la chambre individuelle, les frais de téléphone/télévision…
(*) La notion de charge s’entend comme l’ensemble des droits et devoirs dévolus aux représentants légaux de l’enfant dans le cadre du Code civil (obligation alimentaire, devoirs de garde, de surveillance, d’éducation) dans le but de protéger l’enfant dans sa sécurité, sa santé et sa moralité.
Prado : l’accompagnement au retour à mon domicile
Vous allez être hospitalisé, selon votre situation médicale, il est possible de bénéficier de « Prado », un service d’accompagnement personnalisé qui vous permet de rentrer chez vous, au plus tôt, dans les meilleures conditions.
Lors de votre hospitalisation, vous recevez la visite d’un conseiller de l’Assurance Maladie (CAM) qui vous présente Prado et recueille votre adhésion au service. Votre suivi est établi selon les besoins déterminés par l’équipe médicale, en lien avec votre médecin traitant. Avant votre sortie, vos premiers rendez-vous avec chaque professionnel de santé dont vous aurez besoin sont organisés par le CAM. Vous n’avez aucune démarche à accomplir.
Ce service garantit la totale confidentialité des données vous concernant, dans le respect du secret médical.
Afin de bénéficier du service Prado vous devez être majeur, assuré à la CPR, et hospitalisé dans un établissement conventionné avec l’Assurance Maladie. Consultez le site annuaire santé.ameli pour connaître les établissements concernés.
Si votre état de santé le nécessite, vous pouvez également bénéficier, sous certaines conditions, d’une aide à la vie (aide-ménagère et/ou portage de repas). Avec votre accord, le conseiller vous aide dans vos démarches en lien avec Optim’services – Action Sociale de la SNCF.
Il est possible de renoncer à Prado à tout moment sans incidence sur la prise en charge de vos frais médicaux.
Il existe 4 programmes Prado :
Après une intervention chirurgicale
Si vous allez être hospitalisé pour une intervention de chirurgie, deux situations peuvent se présenter :
- Soit vous pouvez demander à votre chirurgien, dans le cadre de la consultation pré-opératoire, votre inscription au service. Vous remplissez avec lui un formulaire qui sera remis au conseiller de l’Assurance Maladie lors de son passage dans l’établissement. Ce conseiller vous contactera ensuite pour choisir les professionnels de santé, masseur-kinésithérapeute et/ou infirmier(ère), qui vous prendront en charge à votre retour chez vous.
- Soit vous n’avez pas eu la possibilité de vous inscrire en consultation pré-opératoire et c’est lors de l’hospitalisation, après avis de l’équipe médicale, qu’un conseiller de l’Assurance Maladie viendra vous voir pour vous proposer le service Prado. Il contactera pour vous votre médecin traitant et organisera chaque premier rendez-vous avec les professionnels de santé dont vous aurez besoin à votre sortie.
Après une hospitalisation pour décompensation cardiaque
Si vous donnez votre accord, le conseiller de l’Assurance Maladie :
- Prendra contact avec l’infirmier(ère) de votre choix, spécifiquement formé(e) sur l’insuffisance cardiaque, qui se rendra à votre domicile pour un suivi hebdomadaire pendant au moins 2 mois,
- Organisera la première consultation avec votre médecin traitant et votre cardiologue après votre sortie,
- Vous présentera votre « carnet de suivi », spécialement conçu pour vous aider à veiller au quotidien sur votre état de santé, faciliter votre suivi médical et vous accompagner dans vos démarches (ce carnet est remis par l’équipe médicale).
Après une hospitalisation pour une broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO)
Dans les deux premiers mois suivant votre sortie l’hôpital, il est prévu à minima :
- Une consultation avec votre médecin traitant dans la première semaine après votre sortie puis une consultation longue deux mois plus tard pour faire le point sur votre état de santé,
- Une consultation avec votre pneumologue un mois après votre sortie,
- Une visite hebdomadaire par l’infirmier(ère) pendant au moins deux mois,
- Des séances de rééducation respiratoire et motrice par un masseur-kinésithérapeute, dont la fréquence est adaptée à vos besoins.
Après une hospitalisation pour Accident vasculaire cérébral (AVC) ou Accident ischémique transitoire (AIT)
Ce service, en cours de déploiement, n’est pas encore proposé dans tous les établissements. Renseignez-vous sur l’annuaire santé pour savoir si vous pouvez en bénéficier.
Si vous donnez votre accord, le conseiller de l’Assurance Maladie, organisera les premiers rendez-vous nécessaires à votre suivi en ville.
Dans la 1ère semaine suivant votre sortie il est prévu :
- Une première consultation avec votre médecin traitant,
- Un bilan de soins infirmiers/démarche de soins infirmiers,
- Selon prescription médicale, un bilan diagnostic kinésithérapique (BDK), un bilan orthophonique…
Au-delà de la 1ère semaine suivant votre retour à domicile, il est prévu :
- Une consultation/visite à 1 mois du médecin traitant en coordination avec le neurologue ou gériatre ou médecin de médecine physique et réadaptation (MPR) ou consultation post AVC
- Une consultation pluri professionnelle post AVC ou spécialisée à 1 mois si vous n’avez pas été hospitalisé en unité neurovasculaire ou une consultation pluri professionnelle post AVC ou spécialisée dans les 3 mois si vous avez été hospitalisé en unité neurovasculaire
- La poursuite des soins infirmiers selon prescription médicale
- Une rééducation si nécessaire adaptée à vos besoins
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