Vous avez dit « fraude » ?
La notion de fraude regroupe plusieurs types de comportements.
Elle peut se définir comme un agissement commis volontairement par un assuré, un professionnel de santé ou un tiers dans le but de tromper la CPR.
Elle vise à obtenir ou faire obtenir, au préjudice de la CPR, un avantage ou le bénéfice d’une prestation qui n’est pas due. La fraude est toujours sanctionnée.
Généralement, les différents comportements frauduleux rencontrés sont la fausse déclaration, la déclaration incomplète, la falsification de document, l’usage de faux documents.
Ces comportements doivent être distingués de :
- La pratique fautive qui est le non respect répété de la réglementation applicable, qui peut être dû à une omission, une imprudence, une négligence ou une méconnaissance.
- La pratique abusive qui est une utilisation d’un bien, d’un avantage ou d’un service outre passant des niveaux acceptables par rapport à des références ou des comparatifs non juridiques, par exemple : exécution d’actes médicaux au-delà du besoin du patient, écart par rapport aux référentiels médicaux,…
Pourquoi lutter contre la fraude ?
En France, l’accès aux soins, à la santé, à la retraite est un droit pour chacun. Ce droit implique le devoir de respecter certaines règles. Ne pas les respecter nous pénalise tous.
Bien que les actes de fraude soient commis par une minorité, ces comportements peuvent nuire à tous.
La lutte contre la fraude et sa prévention participent à la préservation du régime de prévoyance et de retraite des cheminots.
Nous avons fait de la prévention et la lutte contre la fraude une de nos priorités, confiée à des services dédiés.
En tant qu’organisme de Sécurité sociale, nous contribuons à la politique globale de prévention et de lutte contre la fraude aux prestations sociales.
Comment détecter ces comportements ?
Différents moyens sont déployés au sein de notre CPR afin de détecter les agissements frauduleux.
Nous contrôlons les prestations servies telles que les remboursements de soins médicaux, les demandes de pensions de retraite ou de réversion et les situations familiales.
Ces contrôles permettent, d’une part, de corriger des erreurs, d’autre part, de détecter avec anticipation des comportements déviants. Nous effectuons des analyses par croisements d’informations sur les paiements réalisés à la CPR.
Nous nous appuyons également sur les interrogations et les signalements que vous êtes amenés à nous adresser, concernant des remboursements, des comportements d’un professionnel de santé, des droits.
Nous luttons avec nos propres moyens contre la fraude, mais pas uniquement. Nous travaillons en partenariat avec des organismes ou les services publics comme, par exemple, les Caisses Primaires d’Assurance Maladie, la gendarmerie, les caisses de retraite, les mutuelles, la direction générale des impôts et des finances publiques, les employeurs, les organismes bancaires… Nous disposons également de contrôleurs assermentés et agréés par le ministère des solidarités et de la santé pouvant réaliser des enquêtes sur place.
Quelles sont les sanctions ?
Dans tous les cas, lorsque la fraude est reconnue, le ou les tricheurs doivent rembourser, à la CPR, les sommes perçues à tort.
En plus du remboursement, l’auteur ou les auteurs peuvent se voir infliger une pénalité financière prononcée par le Directeur de la CPR pouvant aller jusqu’à 8 fois le plafond de la Sécurité sociale (soit 27 424 € en 2021). Une plainte peut par ailleurs être déposée auprès du procureur de la république.
Les sanctions prononcées par le tribunal correctionnel peuvent comprendre des amendes, des peines d’emprisonnement, une interdiction d’exercer pour les professionnels…
Histoires de fraudes
Fraude d’un professionnel de santé
Vanessa, infirmière, a déclaré à la CPR des soins infirmiers qu’elle n’avait pas réalisés. Ces soins lui sont directement remboursés.
Détection : La fille d’une de ses patientes a contacté la CPR, pour signaler une erreur apparaissant sur les décomptes de remboursement. Des soins étaient facturés des jours où l’infirmière n’était pas passée. La CPR dépose plainte.
Sanctions : Vanessa est condamnée par le Tribunal Correctionnel à 2 ans de prison dont 14 mois avec sursis pour escroquerie, tentative d’escroquerie, faux et usage de faux, accompagné d’une interdiction définitive d’exercer en libéral et d’une mise à l’épreuve de 3 ans. Elle doit verser 75 000 € à la CPR.
Fraude à l’assurance vieillesse
Marie décède, son fils, Alain, ne déclare pas le décès à la CPR et perçoit la pension de retraite à la place de sa mère.
Détection : Contrôle des informations des dates de décès transmises par l’INSEE.
Sanctions : Alain est condamné par le Tribunal Correctionnel à verser 19 000 € la CPR et à 3 500 € d’amende.
Fraude à l’assurance maladie
Michel a modifié des prescriptions établies par des médecins afin d’obtenir plus de médicaments.
Que les médicaments soient pour sa consommation personnelle (dans ce cas, Michel met sa santé en danger) ou qu’ils soient destinés à être revendus, il s’agit de fraude.
Détection : Contrôle de la CPR puis interrogation de la CPAM où est affilié la conjointe de Michel afin de vérifier ses prescriptions pharmaceutiques.
Sanctions : Michel doit rembourser 1 400 € à la CPR. Un signalement est déposé auprès du Procureur qui l’a convoqué pour entendre ses explications.
Fraude d’un transporteur
Une société d’ambulance falsifie les prescriptions médicales et facture des transports effectués en Véhicule Sanitaire Léger au tarif Ambulance et des kilomètres supplémentaires, ou facture des transports jamais réalisés.
Détection : Un salarié de cette entreprise dénonce le comportement de son employeur à la CPR pour un assuré.
Sanctions : Le gérant de la société est condamné par le Tribunal Correctionnel à reverser 19 200 € à la CPR, à 6 mois de prison et à 1 800 € d’amende.
À quelle adresse nous contacter ?
17 avenue général Leclerc
13347 MARSEILLE Cedex 20
Besoin d'aide ?