Exonération du ticket modérateur

Qu’est-ce que l’exonération du ticket modérateur ?

Le remboursement des frais d’assurance maladie n’est pas intégral.  Il est modulé et l’assuré prend à sa charge une partie de la dépense appelée « ticket modérateur » dont le montant varie en fonction de la nature des soins ou de la qualité du bénéficiaire.

L’exonération du ticket modérateur est la dispense du paiement de la part restant normalement à la charge de l’affilié. Les actes, les soins, les fournitures et les prestations sont alors remboursés sur la base de 100% du tarif de remboursement fixé par la Sécurité sociale.

Qui est concerné par l’exonération du ticket modérateur ?

L’exonération du ticket modérateur peut être accordée à certains bénéficiaires :

  • Les personnes atteintes d’une Affection de Longue Durée (ALD) :
    – Personnes atteintes d’une maladie figurant sur une liste de 30 maladies établie par les Pouvoirs publics (ALD 30),
    – Personnes atteintes d’une forme évolutive ou invalidante d’une affection grave non inscrite à la liste citée ci-dessus, nécessitant des soins pour une durée supérieure à 6 mois (ALD 31),
    – Personnes atteintes de plusieurs affections non inscrites à la liste citée ci-dessus mais nécessitant des soins continus pour une durée supérieure à 6 mois (ALD 32).

Pour bénéficier d’une ALD, votre médecin traitant rédige un protocole de soins. Pour en savoir plus, consultez la page suivante.

Seuls les soins en relation avec la ou les maladies ayant entraîné l’exonération sont pris en charge sur la base de 100 % des tarifs, après établissement d’un protocole de soins par votre médecin traitant et accord de notre service du Contrôle médical.

  • Les affiliés titulaires d’une rente d’accident du travail avec un taux d’incapacité de travail au moins égal à 66,66%, ainsi que leurs ayants droit,
  • Les titulaires d’une pension militaire d’invalidité ou d’une pension d’invalidité au moins égale à 2/3,
  • Les titulaires d’une pension de vieillesse substituée à une pension d’invalidité au moins égale à 2/3,
  • Les titulaires de l’allocation supplémentaire du fonds de solidarité vieillesse, de l’allocation supplémentaire du fonds spécial d’invalidité, de l’allocation de solidarité aux personnes âgées et de l’allocation supplémentaire d’invalidité,
  • Les bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire,
  • Les femmes enceintes dans les 4 mois précédant l’accouchement,
  • Les nouveau-nés pour les soins dispensés en établissement de santé ainsi que l’hospitalisation dans les 30 premiers jours de vie.

 Nous pouvons prendre en charge, sous certaines conditions, l’exonération du ticket modérateur des enfants de moins d’un an, domiciliés dans les départements où le taux moyen de mortalité infantile a été, pendant l’année précédente, supérieur de 10% au taux moyen national.

L’exonération du ticket modérateur peut également être accordée pour certaines prestations :

  • Certains actes médicaux comme le diagnostic et le traitement de la stérilité ;
  • Les actes effectués dans le cadre des campagnes de prévention mises en place par les Pouvoirs publics (dépistage du cancer du sein par exemple).

 Les dépassements de tarifs éventuellement pratiqués par les médecins et les fournisseurs restent à la charge de l’assuré.

Formulaire de satisfaction