Participations forfaitaires et franchises médicales

Les participations forfaitaires et les franchises médicales sont des sommes qui restent à la charge de l’assuré, même lorsque les soins, examens ou produits de santé sont remboursés par l’Assurance Maladie.  

Elles constituent une contribution au financement du système de santé. La participation forfaitaire concerne principalement les consultations et actes médicaux, les examens de radiologie et les analyses de biologie médicale.
La franchise médicale s’applique, quant à elle, aux médicaments remboursables, aux actes paramédicaux et aux transports sanitaires. 

Qui est concerné ? 

La participation forfaitaire s’applique aux assurés âgés de plus de 18 ans. Elle concerne les personnes prises en charge par l’Assurance Maladie, sauf dans les situations d’exonération prévues par la réglementation.

Ne sont pas concernés par la participation forfaitaire : 

• Les ayants droit de moins de 18 ans au 1^er janvier de l’année en cours, 
• Les bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire, 
• Les actes réalisés au cours d’une hospitalisation, 
• Les actes réalisés dans le cadre de l’assurance maternité (4 derniers mois de grossesse jusqu’au 12^ème jour après l’accouchement et tous les examens obligatoires), 
• Les actes dentaires effectués par les chirurgiens-dentistes, 
• Les actes réalisés par un auxiliaire médical ou une sage-femme, 
• Les actes dont le montant du remboursement est inférieur à 2 €, 
• Les majorations d’actes. 

La franchise médicale concerne, de manière générale, tous les assurés, sauf exceptions prévues par la réglementation.

Ne sont pas concernés par la franchise médicale : 

• Les ayants droit de moins de 18 ans au 1^er janvier de l’année en cours, 
• Les femmes relevant de l’assurance maternité, (4 derniers mois de grossesse jusqu’au 12^ème jour après l’accouchement et tous les examens obligatoires), 
• Les bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire, 
• Les titulaires d’une pension d’invalidité au titre de l’article L.212-1 du code des pensions militaires pour ce qui concerne les prestations liées à la pension. 

Comment s’appliquent les participations forfaitaires et franchises médicales ? 

La participation forfaitaire est fixée à 2 € par consultation ou acte réalisé par un médecin, ainsi que par examen radiologique ou analyse de biologie médicale.

Elle est plafonnée à 50 € par an et par bénéficiaire.

Lorsqu’un même médecin ou un même laboratoire réalise plusieurs actes ou consultations pour un même bénéficiaire le même jour, le nombre de participations forfaitaires est limité à quatre (soit 8 €).

Les franchises médicales s’appliquent aux médicaments remboursables, aux actes paramédicaux réalisés par certains professionnels de santé (infirmiers, kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes et pédicures-podologues) et aux transports sanitaires.

Le plafond est de 50 € par an et par bénéficiaire.

Leur montant est de : 

• 1 € par boîte de médicaments ou unité de conditionnement sans plafond journalier. Tous les médicaments prescrits et remboursables sont concernés, qu’ils soient délivrés en officine de ville ou en pharmacie hospitalière : allopathie, préparations magistrales et médicaments génériques.  
• 1 € par acte paramédical dans la limite de 4 € par jour. S’applique sur tous les actes réalisés par les infirmiers, les masseurs kinésithérapeutes, les orthoptistes, les orthophonistes et les pédicures podologues. 
• 4 € par transport sanitaire dans la limite de 8 € par jour (aller-retour). S’applique sur les transports en taxi, en VSL et en ambulance sauf en cas d’urgence (SAMU, SMUR et tout transport effectué dans le cadre de la garde ambulancière et diligenté par les centres 15).