Participations forfaitaires et franchises médicales

Participations forfaitaires

Tous les actes réalisés par un médecin généraliste ou spécialiste, dispensés au cabinet, au domicile, en établissement (hors hospitalisation) ou en centre de santé, les actes de biologie médicale, les actes de radiologie, les actes réalisés dans le cadre de la médecine de soins de la SNCF sont soumis à une participation forfaitaire de 1 euro à la charge des assurés.

Qui est concerné par les participations forfaitaires ?

L’ensemble des assurés et ayants droit est redevable de la participation forfaitaire de 1 € à l’exception :

  • Des ayants droit de moins de 18 ans au 1er janvier de l’année en cours,
  • Des bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire,
  • Des actes réalisés au cours d’une hospitalisation,
  • Des actes réalisés dans le cadre de l’assurance maternité (4 derniers mois de grossesse jusqu’au 12ème jour après l’accouchement et tous les examens obligatoires),
  • Des actes dentaires effectués par les chirurgiens-dentistes,
  • Des actes dont le montant du remboursement est inférieur à 1 €,
  • Des majorations d’actes.

Comment s’appliquent les participations forfaitaires ?

La participation forfaitaire est fixée à 1 € par acte médical. Elle est limitée à 50 € par année civile pour un même bénéficiaire.

Lorsque pour un même bénéficiaire, plusieurs actes ou consultations sont effectués par un même médecin au cours de la même journée, le nombre de participations ne peut être supérieur à 4.

Les actes de prévention (dépistage du cancer du sein, du cancer colo rectal), les actes de prévention réalisés dans le cadre du suivi post professionnel et les actes réalisés dans le cadre de la médecine du travail ne sont pas soumis à la participation forfaitaire.

Franchises médicales

Tous les assurés sociaux se doivent d’acquitter une franchise médicale pour les médicaments prescrits et remboursables, pour les transports sanitaires (taxi, véhicule sanitaire léger et ambulance), et pour les actes paramédicaux (infirmiers, kinésithérapeutes, orthoptistes, orthophonistes et pédicures podologues).

Qui est concerné par la franchise médicale ?

L’ensemble des assurés et ayants droit est redevable de la franchise médicale à l’exception :

  • Des bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire,
  • Des femmes relevant de l’assurance maternité, (4 derniers mois de grossesse jusqu’au 12ème jour après l’accouchement et tous les examens obligatoires),
  • Les ayants droit de moins de 18 ans au 1er janvier de l’année en cours,
  • Des titulaires d’une pension d’invalidité au titre de l’article L.212-1 du code des pensions militaires pour ce qui concerne les prestations liées à la pension.

Comment s’applique la franchise médicale ?

Les médicaments :

La franchise s’élève à 1€ par unité de conditionnement. Tous les médicaments prescrits et remboursables sont concernés, qu’ils soient délivrés en officine de ville ou en pharmacie hospitalière : allopathie, préparations magistrales et médicaments génériques.

Les transports :

La franchise s’élève à 4 € par transport, dans la limite de 8 € par jour (aller-retour). La franchise s’applique sur les transports en taxi, en VSL et en ambulance sauf en cas d’urgence (SAMU, SMUR et tout transport effectué dans le cadre de la garde ambulancière et diligenté par les centres 15). La franchise s’applique aux transports effectués dans le cadre d’une hospitalisation.

Les actes paramédicaux :

La franchise s’élève à 1 € par acte paramédical, dans la limite de 4 € par jour.
La franchise s’applique sur tous les actes réalisés par les infirmiers, les masseurs kinésithérapeutes, les orthoptistes, les orthophonistes et les pédicures podologues.

Le plafond annuel par année civile, pour l’ensemble des 3 franchises ci-dessus, est fixé à 50 € par bénéficiaire.

La franchise est applicable aux actes, médicaments et transports réalisés à l’étranger et pris en charge par la CPR.

La prévention organisée (cancer du sein, cancer colo rectal), les substituts nicotiniques qui font l’objet d’une prise en charge forfaitaire et les actes de prévention dans le cadre du suivi post professionnel ne sont pas concernés par les franchises médicales. Les médicaments délivrés pendant une hospitalisation sont exclus du champ des franchises. Les pansements, les dispositifs médicaux, prescrits ou non, ne sont pas concernés car ce ne sont pas des médicaments.

Recouvrement des participations forfaitaires et les franchises médicales

Le mode de recouvrement des participations forfaitaires et de la franchise médicale varie selon que vous bénéficiez ou non du tiers payant.

Si vous réglez en faisant l’avance de frais pour vos médicaments ou vos soins, le recouvrement est effectué sur vos remboursements. Chaque participation forfaitaire et chaque franchise médicale prélevée, son montant, la date et la nature de l’acte auquel elle se rapporte, ainsi que le bénéficiaire concerné figure sur vos décomptes de prestations maladie, disponibles dans votre Espace personnel ou envoyés par courrier par la CPR.

Si vous bénéficiez du tiers payant, c’est-à-dire de la dispense d’avance de frais, le recouvrement sera déduit lors d’un prochain remboursement quel qu’il soit, pour vous-même ou l’un de vos ayants droit. Vous pourrez le consulter sur vos décomptes de prestations maladie.

Cependant, si tous vos frais de santé sont pris en charge en tiers payant et que vous n’avez pas l’occasion de percevoir de remboursement, le recouvrement des participations forfaitaires et de la franchise médicale s’effectue sur les prestations à venir, quelle que soit leur nature*.

Les participations forfaitaires et les franchises médicales qui n’ont pas pu être récupérées sur les remboursements des prestations de santé font l’objet d’une campagne de récupération chaque début d’année. Si vous êtes concerné vous recevez un courrier au mois de janvier précisant le mode de récupération appliqué et la liste des participations forfaitaires et franchises médicales dont vous êtes redevable.

 Pour les actifs et ayants droit : le règlement de la totalité des participations forfaitaires et franchises médicales se fait par carte bancaire, virement ou chèque.

  • Pour les pensionnés, en application de la législation en vigueur* et afin d’en faciliter le paiement, la CPR a fait le choix de récupérer les participations forfaitaires et franchises médicales directement sur les pensions, à hauteur de 20 euros par mois, à partir des mois de mars ou d’avril de chaque année (date variable en fonction des années).

*Article L.160-13 du Code de la sécurité sociale

Formulaire de satisfaction