Affections Longue Durée (ALD)

Qu’est-ce qu’une ALD ?

L’Affection longue durée (ALD) concerne une maladie dont la gravité et/ou le caractère chronique nécessite un traitement prolongé.

Les ALD Exonérantes

Les ALD exonérantes sont répertoriées sur les listes suivantes :

ALD 30
Sont concernés les traitements thérapeutiques longs et coûteux
ALD 31
ALD grave, invalidante, évolutive, hors ALD 30, aux soins coûteux, longs de plus de 6 mois
ALD 32
Accumulation de plusieurs ALD avec une invalidité et des soins longs de plus de 6 mois

Si vous correspondez à l’une de ces ALD, votre ticket modérateur (ou reste à charge) est supprimé.

Lorsque vous bénéficiez d’une ALD exonérante pour votre maladie, les frais liés aux soins de celle-ci sont remboursés au maximum du plafond de remboursement par l’Assurance Maladie. On parle d’exonération du ticket modérateur.

Certains frais restent à votre charge comme les dépassements d’honoraires, la participation forfaitaire, la franchise médicale ou le forfait hospitalier…

Les ALD Non Exonérantes

Il s’agit d’affections qui nécessitent une interruption de travail ou des soins d’une durée supérieure à 6 mois, mais qui n’entrent pas dans l’une ou l’autre des catégories ci-dessus et qui n’ouvrent pas droit à l’exonération du ticket modérateur.

Cela signifie que la CPR rembourse aux taux habituels les soins en lien avec la maladie. Cependant, dans certains cas cela peut permettre de bénéficier d’un arrêt de travail pour maladie de plus de 6 mois et de la prise en charge des transports.

A quoi sert la prise en charge en ALD ?

La prise en charge de votre maladie en ALD vous ouvre un certain nombre de droits comme des soins mieux remboursés (prise en charge à 100 % du montant remboursable par la CPR), la prise en charge de vos frais de transport (sous certaines conditions) ou la possibilité d’être en arrêt de travail longue durée (plus de 6 mois).

Pour bénéficier de ces prestations, les professionnels de santé doivent utiliser une ordonnance particulière, appelée « ordonnance bizone », précisant qu’il s’agit de soins en lien avec votre ALD.

Certains frais restent néanmoins à votre charge.

Quelles sont les démarches à effectuer pour une prise en charge ?

Pour bénéficier d’une ALD, votre médecin traitant rédige un protocole de soins, qui mentionne notamment les traitements nécessaires.

Protocole de soins

Sur le formulaire « protocole de soins », votre médecin indique les affections pour lesquelles il demande une prise en charge des soins nécessaires à votre suivi (sur la base du tarif de la Sécurité sociale) dans le cadre de l’ALD :

  • les traitements ;
  • les examens biologiques ;
  • les consultations de professionnels de santé médicaux et paramédicaux ;
  • les transports en lien avec la maladie.

Il est composé de quatre volets :

  • Le volet 1 qui sera conservé par le médecin-conseil de la CPR.
  • Le volet 2 qui sera conservé par votre médecin traitant.
  • Le volet 3 qui vous sera destiné et que vous devez signer. C’est l’exemplaire que vous devrez présenter à chaque professionnel de santé pour bénéficier de la prise en charge à 100 % des frais engagés au titre de votre maladie ou au médecin-conseil de la CPR.
  • Le volet 4 qui est une note d’honoraires.

Ce document vous appartient. Il est strictement personnel et confidentiel.

Nul ne peut vous obliger à communiquer ces données, notamment votre employeur, une banque, un assureur, médecin du travail, même si on vous les réclame.

Vous pouvez également demander à ce que la mention de la prise en charge en ALD n’apparaisse pas sur l’attestation papier adressée avec votre carte Vitale.

Si vous estimez que votre employeur peut, sans préjudice pour vous, avoir connaissance du fait que vous êtes suivi pour une ALD, vous pouvez lui faire savoir quels sont vos arrêts de travail en lien avec votre ALD. En effet, la règle du délai de carence ne s’applique qu’une seule fois pour les arrêts de travail dus à une même ALD.

Comment établir un Protocole de soins

Après un échange avec votre médecin traitant, ce document est renseigné en concertation avec les autres professionnels de santé qui interviennent dans le suivi de votre maladie.

Il est ensuite étudié par le médecin-conseil de la CPR qui donne son accord pour la prise en charge à 100 % (sur la base du tarif de la Sécurité sociale) d’une partie ou de la totalité des soins et des traitements liés à votre maladie ;

Il est établi en ligne ou par papier par votre médecin traitant.

Votre médecin traitant vous remet un exemplaire et vous donne toutes les informations dont vous avez besoin à l’occasion d’une consultation. Enfin, vous signez le protocole de soins avec lui.
Néanmoins, dans certains cas, notamment lorsque le diagnostic est établi lors d’une hospitalisation ou dans un contexte d’urgence, un médecin autre que votre médecin traitant peut établir ce protocole de soins.

Il est indispensable de bien conserver ce document pour pouvoir le présenter aux professionnels de santé qui vous suivent.

Durée de validité du Protocole de soins

La période couverte est indiquée sur la notification du médecin-conseil de la CPR. La demande de renouvellement doit être effectuée 3 mois avant l’expiration de la période initiale.

Votre médecin traitant peut alors décider de renouveler la prise en charge, de vous passer en suivi post-ALD, ou de mettre fin au protocole si vous êtes guéri.

Voici la liste des ALD fixée par décret (ALD 30) :

  • accident vasculaire cérébral invalidant ;
  • affections psychiatriques de longue durée dont dépression récurrente, troubles bipolaires ;
  • rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives ;
  • artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques ;
  • diabète de type 1 et diabète de type 2 de l’adulte ou de l’enfant ;
  • bilharziose compliquée ;
  • déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) ;
  • formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave ;
  • hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères ;
  • hémophilies et affections constitutionnelles de l’hémostase graves ;
  • insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies congénitales graves ;
  • insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques ;
  • insuffisance respiratoire chronique grave : BPCO, asthme grave ;
  • maladie d’Alzheimer et autres démences ;
  • maladies chroniques actives du foie (hépatite B ou C) et cirrhoses ;
  • maladie coronaire : infarctus du myocarde ;
  • maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé ;
  • mucoviscidose ;
  • maladie de Parkinson ;
  • néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif (insuffisance rénale) ;
  • paraplégie ;
  • polyarthrite rhumatoïde évolutive ;
  • suites de transplantation d’organe ;
  • sclérose en plaques ;
  • scoliose idiopathique structurale évolutive ;
  • spondylarthrite grave ;
  • tuberculose active, lèpre ;
  • tumeur malignes, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique dont :
    • cancer colorectal ;
    • cancer de la peau ;
    • cancer de la prostate ;
    • cancer de la thyroïde ;
    • cancer de la vessie ;
    • cancer des voies aéro-digestives supérieures ;
    • cancer du col de l’utérus ;
    • cancer du poumon ;
    • cancer du sein ;
    • lymphome.
  • vascularites, lupus érythémateux systémique, sclérodermie systémique.

L’hypertension artérielle sévère (ALD 12) a été retiré de la liste des ALD 30 à compter du 27 juin 2011.

Les ALD dites « hors liste » (ALD 31) : ce sont des maladies graves qui ne sont pas dans la liste et qui évoluent sur une durée prévisible supérieure à 6 mois, dont le traitement est particulièrement coûteux.

Pour que les soins soient acceptés en ALD hors liste, la prise en charge doit comprendre obligatoirement un traitement médicamenteux ou un appareillage.

2 critères parmi les 4 suivants sont également obligatoires :

  • hospitalisation à venir ;
  • actes techniques médicaux répétés ;
  • actes biologiques répétés ;
  • soins paramédicaux fréquents et réguliers.

Cumul de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant nécessitant un traitement d’une durée prévisible supérieure à 6 mois et particulièrement coûteux (ALD 32).

Le terme « polypathologies » est employé lorsque votre patient est atteint de plusieurs affections caractérisées, entraînant un état pathologique, invalidant et nécessitant des soins continus d’une durée prévisible supérieure à six mois.

Exemple : une personne de 90 ans atteinte de polyarthrose avec troubles de la marche, incontinence urinaire et tremblements essentiels.

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