Consultation et actes

Les actes dispensés par un médecin sont pris en charge par la CPR sur la base de tarifs fixés par les Pouvoirs publics.

Le remboursement des actes dispensés par un médecin dépend :

  • de la situation conventionnelle de ce praticien,
  • du taux applicable au bénéficiaire.

Pour être remboursables, les actes médicaux doivent être inscrits soit à la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), soit à la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM).

Situation conventionnelle de mon médecin

Mon médecin est conventionné : secteur 1

Il facture ses actes sur la base du tarif de convention (sauf exigence particulière de votre part).
Nous calculons notre remboursement sur la base de ce tarif et du taux qui est applicable au bénéficiaire.

Exemple

Un salarié d’une entreprise ferroviaire ou un salarié statutaire SNCF dans le cadre du libre choix consulte un médecin, celui-ci facture sa consultation 26,50 € (tarif dit « de convention »).
> Nous remboursons : 26,50 € x 70 % = 18,55 € – 1 € (participation forfaitaire) = 17,55 €

Mon médecin est conventionné honoraires libres : secteur 2

Il fixe librement ses honoraires, qui peuvent être supérieurs au tarif de convention. Ces dépassements d’honoraires restent à la charge de l’assuré. Nous calculons notre remboursement sur la base du tarif de convention et du taux qui est applicable au bénéficiaire.

Exemple

Un bénéficiaire en affection de longue durée (ALD) consulte un médecin conventionné 2, le praticien facture sa consultation 50 €.
> Nous remboursons 26,50 € (tarif de convention) x 100% = 26,50 € – 1€ (participation forfaitaire) = 25,50 €.

Info Plus

Le remboursement des actes dispensés « hors parcours de soins coordonné » est minoré de 40 points.
Pour obtenir des informations sur le parcours de soins coordonné, cliquez ici.

Mon médecin n’est pas conventionné : secteur 3

Il fixe librement ses honoraires qui peuvent être supérieurs au tarif de convention. Ces dépassements d’honoraires restent à la charge de l’assuré.
Nous calculons notre remboursement sur la base du tarif dit « d’autorité », qui varie actuellement de 0,43 € à 0,61 € (selon l’agglomération), et du taux qui est applicable au bénéficiaire.

Exemple

Un bénéficiaire en affection de longue durée (ALD) consulte un médecin conventionné 3, le praticien facture sa consultation 50 €.
> Nous remboursons 0,43 € x 100% = 0,43 € (Le remboursement étant inférieur à 1€, la participation forfaitaire ne sera pas retenue).

Les taux de remboursement

Cliquez ici pour accéder à l’ensemble des taux de remboursements.

Info Plus

Tous les actes dispensés par un médecin donnent lieu à recouvrement d’une participation forfaitaire d’1€ à l’exception des ayants droit et bénéficiaires d’un membre de la famille de moins de 18 ans au 1er janvier de l’année en cours.
Les actes dispensés dans le cadre du Service Médical SNCF sont également soumis à recouvrement d’une participation forfaitaire.

 Les téléconsultations  

Le déploiement de la télémédecine est un enjeu clé pour l’amélioration de l’organisation du système de santé et l’accès aux soins pour tous les assurés sur tout le territoire. 
Les actes de téléconsultation sont ouverts à l’ensemble des patients depuis le 15 septembre 2018. 

Qu’est-ce que la téléconsultation ? 

La téléconsultation constitue une voie nouvelle pour faciliter l’accès aux soins sur l’ensemble du territoire, y compris dans les zones où les professionnels de santé sont peu nombreux. Elle permet une prise en charge et un suivi plus rapide, en prévenant notamment des renoncements aux avis spécialisés ou des délais de consultation trop longs. Elle est aussi un moyen d’éviter des déplacements inutiles ou un recours aux urgences. Elle favorise également la prise en charge coordonnée entre professionnels de santé. 

La téléconsultation est une consultation à distance réalisée par vidéotransmission (le conseil par téléphone n’est pas remboursable), avec une connexion sécurisée. La téléconsultation peut s’organiser avec le patient seul ou accompagné par un professionnel de santé (médecin, infirmier ou autre…) si son état de santé le nécessite. 

Le recours à la téléconsultation relève de la décision du médecin traitant. Votre consentement pour la téléconsultation sera nécessaire. 

Conditions de prise en charge

La téléconsultation s’inscrit dans lerespect du parcours de soin coordonné (mêmes exceptions). 

  • Le médecin doit vous connaitre : au moins une consultation physique avec lui au cours des 12 derniers mois précédant la téléconsultation. 
  • Vous devez être orienté par votre médecin traitant (quand la téléconsultation n’est pas réalisée par ce dernier). 

Si vous ne disposez pas de médecin traitant ou que ce dernier n’est pas disponible dans un délai compatible avec votre état de santé, une téléconsultation pourra vous être proposée dans le cadre d’une organisation territoriale coordonnée (sont exclus les remboursements des actes via des plateformes commerciales). 

La téléconsultation doit toujours être réalisée en alternance avec des consultations en face-à-face. 
Elle se substitue à une consultation en présence du patient, elle est donc facturée par le médecin téléconsultant au même tarif qu’une consultation en face à face. 

Comment se déroule la prise en charge à distance ? 

Dans un premier temps, vous contactez le professionnel de santé que vous souhaitez consulter pour vérifier qu’il propose des actes à distance. Si c’est justifié et possible, un rendez-vous est fixé. La prise en charge à distance n’implique pas d’échanges de données médicales. Elle doit se faire prioritairement par vidéotransmission mais elle peut se faire sans être équipé d’un logiciel spécifique de téléconsultation. Il suffit d’utiliser la solution d’échange vidéo (exemple : Skype, Whatsapp, Facetime…) proposée par le professionnel de santé. 

Si le professionnel de santé ne pratique pas le tiers payant ou dans le cas de dépassement d’honoraires, vous devez régler l’acte réalisé à distance selon le moyen de paiement choisi par le professionnel de santé que vous consultez : paiement en ligne, virement, chèque… 

Comment envoyer ma feuille de soins ? 

À la suite de l’acte de prise en charge à distance, le professionnel de santé élabore une feuille de soins : 

  • Si la feuille de soins est électronique, elle est directement transmise à la Caisse d’Assurance Maladie, vous n’avez aucune démarche à réaliser ; 
  • Si la feuille de soins est au format papier, le professionnel de santé doit vous l’envoyer par voie postale, et vous devrez l’adresser ensuite à la Caisse d’Assurance Maladie par voie postale pour obtenir un remboursement. 

Comment recevoir mon ordonnance ? 

À l’issue d’un acte réalisé à distance, le professionnel de santé peut établir, si besoin, une prescription (pour des médicaments ou des soins par exemple). Il peut transmettre l’ordonnance soit par mail sécurisé au pharmacien choisi par le patient soit l’envoyer directement par voie postale ou par mail. 

Les taux de remboursement 

Nous prenons en charge les téléconsultations dans les mêmes conditions qu’une consultation classique. 

Cliquez ici pour accéder à l’ensemble des taux de remboursements.

Les soins prescrits à la suite de la téléconsultation sont pris en charge dans les conditions habituelles. 

Comme pour toute consultation, le tiers payant est appliqué, dans son intégralité, pour les patients en affection de longue durée (ALD), les femmes enceintes, les patients bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire. Pour les autres patients, le tiers payant pourra être proposé par les médecins sur la part obligatoire et/ou sur la part complémentaire. 

Pour en savoir plus, une fiche d’information réalisée par la Haute Autorité de santé est disponible ici

Formulaire de satisfaction